(नियम २४ संग सम्बन्धित)
बालकको व्यक्तिगत विवरण

बालकको
फोटो

(क) १. बालकको पूरा नाम :
२. बालकको जन्म मिति :
साल …………………. महिना ……………….. गते ………..
३. बालकको जन्मेको ठाउँ :
जिल्ला ………………………..
गा.वि.स.। न.पा. ………………………..
वडा नं. …………… टोल ……………………
अस्पतालमा जन्मेको भए :
(क) अस्पतालको नाम …………………………………
(ख) ठेगाना …………………………………..
४. बालकको स्थायी ठेगाना : जिल्ला ………………………
गा.वि.स.। न.पा. …………………………….. वडा नं. ………
टोल …………………………
५. धर्म ………………………….
६. बालकको स्वास्थ्य सम्बन्धी स्थिति :
(क) वजन ………. (ख) उचाई ……….
(ग) डाक्टरको साधारण स्वास्थ्य रिपोर्ट ………………………..
७. बालकको शैक्षिक स्थिति : ………………………………
कुनै विद्यालयमा पढेको भए :
(क) विद्यालयको नाम, ठेगाना ……………………………
(ख) कक्षा ……………………
(ख) बालकको बाबु सम्बन्धी विवरण :
१. बालकको बाबुको :
(क) पूरा नाम ………………………………….
(ख) उमेर ………………..

(ग) शारीरिक अवस्था ………………..
(घ) ठेगाना :
जिल्ला …………………..
गा.वि.स.। न.पा. …………… वडा नं. ……… टोल ………………..
२. बालकको बाबु जीवित छन् /छैनन्  : ……………………..
३. बालकको बाबुको व्यवसाय …………………………..
४. बालकको बाबु जीवित नरहेकोमा
(क) मृत्यु भएको साल ……………………
(ख) स्थान ……………… (ग) कारण ………………….
५. बालकलाई मृतक बाबुले छोडी भएको चल अचल सम्पत्तिको विवरण :
(क) चल सम्पत्ति ………………….
(ख) अचल सम्पत्ति ………………..
(ग) बालकको आमा सम्बन्धी विवरण :
१. बालकको आमाको :
(क) पूरा नाम ………………………………….
(ख) उमेर ………………..
(ग) शारीरिक अवस्था ………………..
(घ) ठेगाना :
जिल्ला ………………….. गा.वि.स.। न.पा. ……………
वडा नं. ……… टोल ………………………..
२. बालकको आमा जीवित छन्/छैनन् : ……………………..
३. बालकको आमाको व्यवसाय …………………………..
४. बालकको आमा जीवित नरहेकोमा :
(क) मृत्यु भएको साल ……………………
(ख) स्थान ………………
(ग) कारण ………………….
५. बालकलाई मृतक आमाले छोडी भएको चल अचल सम्पत्तिको विवरण :
(क) चल सम्पत्ति ………………….
(ख) अचल सम्पत्ति ………………..
(घ) दाजुभाई दिदी बहिनी आदि नातेदार सम्बन्धित विवरण :
क्र.सं. नाम थर उमेर नाता व्यवसाय ठेगाना
१.
२.
३.
४.
५.
६. बालकको अन्य पारिवारिक पृष्ठभूमि :
(ङ) बालकलाई भर्ना गर्न ल्याउने व्यक्ति वा संघ संस्थाको विवरण ः
१. (क) पूरा नाम :
(ख) व्यक्ति भए उमेर :
(ग) ठेगाना :
जिल्ला ……………… गा.वि.स./न.पा. …………………………. वडा
नं. …………. टोल …………………………
(घ) व्यवसायको विवरण ………………………….
(ङ) व्यावसायिक ठेगाना ………………………….
(च) भर्ना गर्न ल्याउने व्यक्तिको बालकसंगको सम्बन्ध :
२. बालक आफैं भर्ना हुन आएको भए सोको विवरण :
३. माथि उल्लेखित कुनै व्यहोरा झुठा ठहरिए बालकलाई फिर्ता लैजानेछु भनी सही गर्ने
व्यक्ति वा संस्थाको :
पूरा नाम :
हस्ताक्षर :
(औंठाको छाप वा संघ संस्थाको छाप)
(च) बालकलाई भर्ना गर्न सिफारिस गर्ने व्यक्ति वा संस्थाको विवरण :
१. भर्ना गर्न ल्याउने व्यक्तिको नागरिकताको प्रमाणपत्रको प्रतिलिपी :
२. कुनै निकायले सिफारिस गरेको भए :
(क) स्थानीय प्रशासन
(ख) स्थानीय प्रहरी
(ग) संघ संस्था
३. निवेदन दिएकोमा निवेदनको मिति र निवेदन दिने व्यक्ति :
४. अन्य कागजपत्र केही भए :
(छ) बालकलाई भर्ना गरेको मिति :
(ज) बालक भर्ना गर्ने कर्मचारीको :
१. हस्ताक्षर :
२. पूरा नाम :
३. पद :
४. श्रेणी :
(झ) बालकलाई धर्मपुत्र÷धर्मपुत्री गरी लैजाने व्यक्तिको :
१. पूरा नाम :
२. ठेगाना :
३. नागरिकताको प्रमाणपत्र वा पासपोर्ट नम्बर :
४. व्यवसाय :
५. हस्ताक्षर :
(ञ) धर्मपुत्र वा धर्मपुत्री सम्बन्धी विवरण :
१. भर्ना गर्न ल्याइएका बालकलाई कसैले प्रचलित कानून बमोजिम धर्मपुत्र/धर्मपुत्री
बनाउन खोजेमा मेरो स्वीकृति छ । छैन
२. धर्मपुत्र/धर्मपुत्री सम्बन्धमा कुनै किसिमको कानूनी विसंगति भएमा स्वयं जिम्मेवार रहन
राजी खुशीले मन्जुर गर्दछु ।
(क) हस्ताक्षर :
(ख) पूरा नाम :
(ग) औंठाको छाप : दायाँ बायाँ
(घ) ठेगाना :
जिल्ला …………………… गा.वि.स./न.पा. ……………..
वडा नं. ……………. टोल …………………..
(ट) बालकले बाल कल्याण गृह, बाल सुधार गृह, अनाथालय वा सुस्तमनस्थिति केन्द्र छोडेर गएको ः
१. मिति :
२. कारण :
३. छोडेर जाँदा निजको उमेर :
४. छोडेर कहाँ जाने वा कुन व्यवसाय लिने हो सोको विवरण :
हस्ताक्षर :
नाम :
बाल कल्याण गृह प्रमुख/प्रशासक